Formularz zgłoszeniowy uczestnika

Zgłoszenia na konferencję przyjmowane są do 10 maja 2016r.


DANE UCZESTNIKA:

Imię:


Nazwisko:


Nazwa instytucji:


e-mail:


Telefon:


DANE DO FAKTURY VAT

Nazwa instytucji:


Ulica:


Miasto:


Kod pocztowy:


NIP:


Wyżywienie wegetariańskie



Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie danych osobowych przez Organizatora XXXIV Konferencji Problemowej Bibliotek Medycznych z siedzibą w Białymstoku przy ul. Kilińskiego 1, wyłącznie dla celów organizacyjnych niniejszej konferencji oraz w celu promocji wydarzeń organizowanych przez Komitet w ramach ww. Konferencji.